世界肾脏日 | @肾友们，这里有一份自测清单，帮你抓住治疗“黄金期”

IgA肾病强调尽早治疗，但“尽早”到底是指什么时候呢？（单选）

A.一旦肾功能开始下降，立刻开始治疗

B.尿蛋白水平明显升高到1.0克/天以上，虽然肾功能没有下降，也要开始治疗

C.尿蛋白水平≥0.5克/天，已经需要开始或强化治疗

IgA肾病患者究竟需要多早开始治疗？又该如何治疗？3月12日是世界肾脏日，在这个特殊的日子，让我们关注肾脏健康，咱们今天来聊一聊，对于IgA肾病的治疗，何时是早？

问题1：肾功能刚开始下降，算早吗？

答案很明确：不算。

我们的肾脏拥有强大储备力量，它由数以百万计的“肾单位”组成，平时只需要部分成员工作，就能满足需求。当部分肾单位病变“倒下”，健康肾单位会默默顶上继续工作。

此阶段，即使肾脏内部已出现损伤，常规的肾功能指标也可能暂时正常。很多早期的IgA肾病患者，只是在体检时发现了镜下血尿或轻度蛋白尿，而自己并没有感觉到任何水肿、乏力等不适，肾功能指标也没有异常，因而忽视病情。

然而，这种平静是假象。当病变持续进展，倒下的肾单位越来越多，直到超过了肾脏的代偿极限，我们才会在化验单上看到肾功能指标开始“报警”。此时肾脏的损伤可能已经蔓延大半，肾功能就可能像坐上了滑梯，出现断崖式下降。

因此，真正的“尽早”治疗，绝不是等到肾功能被突破才开始。而是要赶在它出现问题之前，在肾脏的储备力量尚未耗尽、损伤还可控的时候，就牢牢抓住治疗的机会。

问题2：何时需要穿刺确诊？

答案：对于怀疑是IgA肾病的患者，尿蛋白达到或超过0.5g/天是需要肾穿刺的“信号”。

尿蛋白≥0.5克/天，是肾功能开始受损的重要警戒线。大量研究显示，当尿蛋白超过0.5g/天时，患者的肾衰竭风险已经显著升高。而尽早确诊，对于后续采取针对性治疗、尽快控制病情并延缓肾衰竭具有重要意义。

IgA肾病的诊断“金标准”依然是肾脏穿刺活检。很多患者在早期症状非常轻微，可能仅仅表现为轻度蛋白尿，如果不加以确诊和针对性干预，等到症状明显时，往往已错过最佳时机。这也提示我们，发现尿蛋白升高后要及时到医院检查，不要等到肾功能出问题了才就医。

《中国成人IgA肾病及IgA血管炎肾炎临床实践指南（2025）》的推荐[1]

问题3: 何时需要启动治疗？

答案：同样是尿蛋白≥0.5g/天，具体分析如下：

Ø尿蛋白1.0克/天、0.5克/天、0.3克/天，哪个是开始治疗的“警戒线”？

2025 KDIGO指南推荐，对于IgA肾病患者，若其尿蛋白≥0.5克/天（或等效值），均应考虑开始治疗或加强治疗。

2025KDIGO指南的推荐[2]

为什么是0.5克/天？还有我们经常见到的尿蛋白1.0克/天和0.3克/天都有什么意义？

（1）1.0克/天：曾经的安全线，如今已不够用

早期的研究显示，对于IgA肾病，将尿蛋白控制在<1 克/天可以安全有效地改善患者预后，因此当时的指南建议IgA肾病的治疗目标是尿蛋白<1 克/天[3]。

但是近年来，我国和英国的研究均发现，即使尿蛋白控制在 0.5~1.0 克/天，仍然有30%的患者在10年内出现肾衰竭[1]。

（2）0.5克/天：真正的风险分水岭

北京大学第一医院的大型流调研究[4]显示，尿蛋白0.5克/天就像一个分界线：尿蛋白水平低于这条线时，肾衰竭风险相对较低；高于这条线时，肾衰竭的风险显著升高。

更重要的是，与仅将尿蛋白控制在0.5~1.0 克/天的患者相比，那些长期维持在0.5 克/天以下的患者，其肾脏保护获益显著更大。

（3）0.3克/天：更高追求的理想目标

前面提到的北京大学第一医院的研究还发现，尿蛋白水平越低，未来得肾衰竭的风险就越低；尿蛋白水平越低，eGFR下降速度越慢：＜0.3克/天的eGFR下降速度是每年0.5mL/min/1.73m2，0.3~0.5克/天是0.8mL/min/1.73m2，0.5~1.0克/天是1.6mL/min/1.73m2，＞1.0克/天是3.3mL/min/1.73m2。

数据清晰地表明，将尿蛋白控制在0.3克/天以内或者0.3~0.5克/天，已经能较好地实现避免肾衰竭的长期目标——eGFR 的每年下降速率小于1 mL/min/1.73m2。

指南已经将“0.3克/天以内”作为IgA肾病尿蛋白控制的理想目标，但目前尚没有推荐将尿蛋白超过0.3克/天作为启动治疗的“指示灯”。

Ø早期治疗，只接受支持治疗够不够？

我们知道，IgA肾病的肾脏损伤可以分为两类：

ü免疫炎症性损伤：致病性IgA及其免疫复合物沉积在肾脏，引发补体激活等炎症反应，对肾脏造成破坏；

ü继发性CKD损伤：肾脏受到免疫炎症性损伤后，一部分肾小球会变硬、失去功能，剩余的肾小球需要加班工作，长期处于高压力、高过滤的状态，还有蛋白尿本身对肾小管的损伤，导致疾病持续进展。

支持性治疗，主要针对的是继发性CKD损伤。如果只进行支持性治疗，免疫炎症损伤仍会源源不断地产生。单纯通过支持治疗药物（如沙坦/普利）改善肾小球高滤过状态来控制蛋白尿，可能会掩盖真实存在的免疫损伤，使得病变在“平静”的外表下悄悄进展。

所以，我国最新的指南已经不在强调“先进行支持性治疗，观察几个月再看是否加用抗炎和对因治疗”了，而是建议大多数进展性患者，需要同时综合考虑“支持治疗基础上同时启动抗炎及对因治疗”的治疗策略。

KDIGO指南同样建议，对于所有有肾功能进行性衰退风险的IgA肾病患者，均应进行9个月的布地奈德肠溶胶囊的治疗。

2025KDIGO指南的推荐

小结

对于IgA肾病启动治疗的时机，

回到开头那道选择题，现在答案已经很清晰了：

×A. 等肾功能开始下降再治疗——这已经太晚了。

×B. 等尿蛋白超过1.0克/天再治疗——这个旧标准已经过时。

√C. 尿蛋白≥0.5克/天，就需要开始或强化治疗——这才是今天指南推荐的“警戒线”。

发现尿蛋白升高，别等、别拖、别观望。早诊、早治才是保护肾脏最有效的办法！此外，早期治疗也不能只靠“减负”（支持治疗），更要“灭火”（对因治疗控制免疫炎症），只有对症治疗和对因治疗强强联合，才能为IgA肾病患者争取到最好的长期预后。

参考文献

[1]中国成人IgA肾病及IgA血管炎肾炎临床实践指南（2025）

[2]2025版KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床管理实践指南

[3]2021 KDIGO临床实践指南：肾小球疾病的管理

[4]Shen X, Chen P, Liu M, et al. Long-term outcomes of IgA nephropathy in China. Nephrol Dial Transplant. 2025 May 30;40(6):1137-1146.