看病有医保不用愁 医保是如何结算费用的？

医保的出现极大的降低了普通民众看病成本，但是关于医保到底如何结算，很多人还不知道。医保的结算涉及多方面，且听我细细讲来。

基本方法：

按疾病诊断、按项目、按人头付费相结合的总预算支付制。

解释：并不是所有病人都按疾病诊断相关组（DRG）付费，也有按项目、按人头付费；建立总额预算制度，发挥医保支付的杠杆作用，引导医疗机构合理收治病人，加强内部管理控制成本。

特点：

特别1是实现医疗机构、参保人员、全覆盖的医疗费用；

解释：只有实现了上述“三个覆盖”，费用的计量才会准确，支付才更公平、公正。

特征2区域总控：根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定年度统筹基金支出地区预算总额，并将其纳入DRG付费管理，不再对各医疗机构的总额控制指标进行细化。

解释：简单地说就是一大块蛋糕是定下的，有三分之一或二分之一的蛋糕是DRG那部分，这个大蛋糕怎样分吃则由医院自己决定。

特征3-浮动率：采用浮动率，月度结算率参照前一年，结算率按当年实际情况计算。

解释：浮费率法结合DRG传统费率与点数方法的优点，既可避免医疗机构因不清楚点数值盲目冲量，又能避免由固定费率所带来的明示期望及年费超支等问题，只需按照诊疗规范，因病施治。

结案类型和结账方法：

1.普通输入病例：费率*权重。

2.先期入组病例：在疾病和相关治疗(MDCA)病组中，除气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO(AH1)组以外的其他核心疾病诊断相关分组进行项目审核和结算。

3.精神类病例：在精神疾病和功能障碍(MDCT)病组内内科病例按床日标准计算权重。

4.费用极高的案例：病例实际发生费用高于调整后例均费的两倍，减去所处DRG调整后例均费用，以所处MDC外科/内科为准，取前5%。极端病例加权数=病例实际发生成本/全市例均费用*90%

解释：并不是所有高倍率超过支付标准的案例都是高收费案例，而是将排名中前5%的情况归类。有些地区是按标准或超过标准部分按比例缴纳，甚至直接按项目收费。因此，本节不具有普遍性的参考意义，仅供学习。

5.费用极低的案例：病例实际发生费用低于50%的情况下，不同医院级别的换算权重=实际发生情况/全市例均费用*90%(80%,70%)

解释：有些地区的试点是为了实际支出，所以这部分没有普遍性的参考意义，仅供学习使用。

6.QY案例：因病和手术不配合而不能入组的是QY病例，根据实际发生总费用换算率权重=(病例实际发生费用)/该病例所属MDC例数*70%

解释：QY病案的出现说明DRG不能入组，武汉市医保结算方案给予QY病例结算，对医院非常友好。

下面是实例分析：

清算公式：

每一DRG病组在定点医疗机构应支付DRG健康服务费用=每个DRG病组的医保支付费用。

每一DRG病组医疗费用总额=(普通病例总数+精神类床日病例总权重+费用极值病例总权重+费用极值病例总权重+QY组病例总权重)×费率-==大病费用+其他保障费用+个人实际负担费用)。

当DRG患者医保支付的费用超过了疾病组患者基本医疗保险统筹基金实际发生的金额时，对符合条件的部分予以保留。

每月结账，年底结账。

每月结账：接受月费用申报-费用审核-数据固化，形成“城镇职工(城乡居民)基本医疗保险DRG付费审核汇总表”

年末结算：根据年度结算结果，对浮动费率进行调整，并对因“低标入帐”、低码高编等违规行为进行调整，实现年底结算。