医联体成为政府改革必定方向 哪种模式更靠谱？

2017-04-17

4月14日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜专门就《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》有关情况进行了解答，医联体注定将成为2017年医疗领域的又一热词。

而医联体建设正式上升为一项国家层面的政策是在3月5日，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”

之后时隔一个多月，李克强总理在国务院常务会议上，对推进医疗联合体建设进行了部署，指出破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，因地制宜探索医联体建设。

种种迹象表明，医联体建设不仅是潮流的大势所趋，也是医疗改革的必定方向。虽然医联体在国内早已不是新鲜事物，但是在新的环境和政策下哪种医联体更适合自身发展，想必是每位医疗从业者都在思考的问题。那么，遍地开花的医联体建设，究竟哪种模式被推崇？在发展过程中又存在哪些问题？

城市医联体

城市医联体（即医疗联合体），分为紧密型和松散型，以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。

优势：“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”的就医模式，方便了患者诊治，减轻了患者的负担；联合体内其他医院技术水平提高后，能吸引更多患者在其就诊，从而减轻“龙头”医院的负担，使“龙头”医院能更好地为危重病人、疑难杂症病人服务；联合体内的双向转诊机制降低了患者的诊疗费用，也为国家节约了大量资金。

潜在问题：资金与技术保障要求更高；政策层面存在困扰，比如医保转诊住院的起付线、补偿机制不同，影响患者转诊的积极性；可能会进一步加剧医疗市场的垄断状况，导致医疗服务效率下降。

城市医联体以深圳罗湖医疗集团的紧密型医联体为代表。通过整合辖区公立医院，组建医院集团，实现资源共享的最大化。集团下设区人民医院、区中医院、区妇保院、区康复医院、区医养融合老年病科医院和区肿瘤医院，35家社康中心，同时组建了9个资源管理中心。在集团内设立的检验、影像诊断、财务管理等9个中心，检验结果互认、资金统筹管理，下属医院资源互通。对于集团内的医院，则各自“主攻”原来的重点学科，错位发展，做大做强其专科项目。并且集团实现医院“管办分离”，建立现代医院管理制度，成立理事会、监事会。

医共体

医共体（即医疗共同体），是农村开展医联体建设的主要模式，通过把医保的支付方式改革和医共体的建设紧密结合起来，从预防、治疗、康复，提供一体化的服务，把县、乡、村连起来。

优势：有效地控制不合理医疗费用，堵塞浪费，降低药占比；区域内大小医院成为“一家人”，破除以往竞争关系；有效整合县乡两级医疗机构资源，优化基层医疗卫生资源，提高基层医务人员的待遇和服务能力。

潜在问题：医共体内的绩效考核与利益分配比较复杂；县域内卫生技术人才资源匮乏可能会制约县域医共体的运行和发展；基层医疗服务能力薄弱，阻碍分级诊疗工作的推进；县级医院的带动与引领作用受自身能力与水平所限。

医共体最著名的代表莫过于安徽省天长市“四体合一”（服务共同体、利益共同体、责任共同体、发展共同）的县域共同体。该市整合城乡医疗机构，分别组建3个县域医共体，牵头医院对医共体内人、财、物统一管理调配，以医共体为单位实行按人头总额预付制，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6：3：1比例进行分配。同时，确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，目录内病种不得外转，医共体内部实行人员柔性流动，强化对口帮扶，推进信息共享，真正实现基层首诊和双向转诊。

跨区域的专科联盟

跨区域的专科联盟是指医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体，以一所医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展模式。

优势：横向盘活现有医疗资源，将碎片化资源整合成一个系统，解决医院某一专科领域医疗和学科建设的问题；推动优质资源下沉，疑难重症患者就诊更加便捷。

潜在问题：联盟医院可能出现不正当竞争，导致医院公益性被侵蚀；基层医务人员培养周期较长，牵头大医院存在支援不足，比如人力、物力、财力；基层医疗卫生机构对于专病的掌握程度确实不高，影响了专科联盟的双向转诊可持续程度。

跨区域的专科联盟以北京市儿童医院儿科联盟为代表。北京儿童医院选择和省级儿童医院成立战略联盟，同时要求联盟内的成员必须在各自省内组建一个全省的医疗联盟。省级儿童医院带动市级，市儿童医院再把下面的县级医院和社区医院带动起来。通过考核，如果常见病多发病留基层等指标未下降，可能下一年，就不是集团的成员了。集团通过开展学术交流、搭建科研平台、实施科室共建、远程会诊、专家团队赴各地巡诊手术等方式，提升了集团医院的综合水平。目前已形成“首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务模式。

远程医疗协作网

远程医疗协作网则是由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构，建立远程医疗服务网络。用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

优势：帮助基层和偏远地区患者就近就医，弥补偏远地区医疗资源的不足；有效避免重复检查、重复开药等现象，降低地方医保总支出。

潜在问题：基层医院的病人可能会被大医院吸走；远程视频目前只能解决病史采集中的问诊，但对于很多辅检资料并不能立刻获得；对于病人通过电话、邮件或视频来咨询医生有关的健康问题的所产生的费用，医疗保险公司难以取证，并无相关政策支持予以报销份额。对于这类远程医疗app无法规范限制，对所产生的医患关系出现误诊、漏诊无法追责；远程医疗的医生不能提供细心的看护，甚至还有一些机构缺少相关的营业执照。

远程医疗协作网以以中日友好医院远程医疗网络为代表。中日友好医院通过远程医疗信息管理平台，统一管理与应用基于软视频的远程会诊、高清视频终端会诊、3D手术远程示教直播和远程教育培训等系统，采用数字专线、国际VPN线路和互联网等多种接入方式。开展了临床会诊、影像会诊、病理会诊、教学培训、3D手术示教、多学科病例讨论与查房、学术会议等多种远程医疗活动。

目前，虽然医联体已遍地开花，但是关于哪种类型医联体更好的讨论始终没有停止过。国家卫计委体改司司长梁万年表示：“从长远来看，如果医联体各医疗机构分工明确了，定位清楚了，与医联体相适应的考核评价机制建立起来了，紧密型医联体的效果会更好。目前我们是鼓励建设紧密型医联体，不做硬性要求，可以多种形式。”他补充道，医联体建设最重要的原则是要由强调单个医疗机构的效率，转向强调整个医疗服务体系的整体效率。