判断慢性肾病预后：肾小球功能标志物哪个强？

肾小球滤过率（GFR）被认为是肾脏功能综合评价的最佳指标。由于近年来GFR作为首要标准被纳入肾脏疾病国际分类系统，其重要性明显增加。

常规评估GFR增强了CKD的鉴别诊断，但是单一的GFR评估不足以预测患者的不良后果风险。并不是所有GFR降低的人群（特别是没有白蛋白尿的人群），CKD不良后果的风险都增加。

来自英国东肯特大学医院、卫生和人口科学学院的三名不同领域专家，就此论述了目前与慢性肾脏疾病（CKD）预后相关的肾小球功能评价指标以及各指标的优劣。该文最新发布在BMJ杂志上。

GFR评估的方法：

1.运用参考程序测量GFR，评价肾脏对于一种注入的外来物质的清除能力（例如菊粉）。

该方法繁琐、不易开展且费用昂贵。

2.根据血清肌酐浓度利用公式报告eGFR，引入年龄、性别及种族等其他变量。

公式的选择可以影响预测能力和GFR评估的准确性。自从2000年以来，肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式被广泛用于评估GFR，但是证据显示慢性肾脏疾病流行病学合作（CKD-EPI）研究中以肌酐为基础的评估公式准确性更好。

3.使用胱抑素C替代肌酐作为标志物，报告eGFR。

具有更多优点，许多指南开始推荐使用它，但是胱抑素C的费用近乎是肌酐的10倍。

4.其他GFR和风险标志物（例如β痕量蛋白、对称和不对称二甲基精氨酸）。

判断CKD患者GFR变化（肾脏疾病进展）和死亡预测的最好方法是什么？

荟萃分析显示相对于MDRD公式，基于肌酐的CKD-EPI公式是一个较好的未来风险（死亡和肾衰竭）鉴别方法。

三大前瞻性群组研究数据也显示，基于肌酐的CKD-EPI公式可以明显提升针对肾衰、急性肾损伤、心衰、心血管疾病、冠心病和死亡率的风险预测能力。另有证据证据显示相对于基于肌酐的eGFR，基于胱抑素C的公式预测能力更好。

血肌酐浓度和潜在的GFR自身的生物学变异性导致了eGFR对于鉴别疾病进展的不敏感性，不能与CKD的所有进展成线性相关。胱抑素C浓度的生物学变异性的高低与肌酐相比还不确定。如果胱抑素C的生物学变异性低，基于胱抑素C的eGFR就可能具有更高的敏感性。

鉴于评估方法不确定性，我们应该做些什么？

1.要知道没有哪个单一的GFR评估方法在各水平肾脏功能的评估中是最理想的。

很少有数据能够评估GFR公式在患者个体水平上的性能。很多类型的GFR评估方法都需要优化。

2.临床医生需要基于肌酐的eGFR和尿液白蛋白与肌酐比值（ACR）用于CKD监测和诊断。

3.基于越来越多的证据，胱抑素C的预测能力更优，指南推荐使用胱抑素C评估轻中度CKD（被证实90天内至少有两次GFR为45-59mL/min/1.73m2）和无白蛋白尿的人群。

4.对于被确定的患者，胱抑素C测定一次就能够进行风险分层。当基于胱抑素C的eGFR小于60mL/min/1.73m2时，确定存在CKD，而大于60mL/min/1.73m2的结果可以否定诊断。

5.由于胱抑素C费用昂贵，不推荐在非确定人群测量及在确定患者中重复测量。

6.NICE建议可以根据情况减少监测的频率，例如CKD的原因、并发症、治疗的变化及患者是否已经选择保守治疗等。