慢性肾脏病患者出血风险的预测因素：白蛋白尿

如今，世界范围内慢性肾脏病（CKD）的患者逐渐增多。在≥64岁的人群中，估计CKD的患病率约为23%~36%。CKD和白蛋白尿是已知的血栓形成危险因素，随着eGFR下降和白蛋白尿增加，血栓风险逐步增加。然而相矛盾的是，CKD同样会增加出血风险。终末期肾病（ESRD）人群中，1/7透析患者在开始透析的3年内会经历一次主要出血事件。

近期的研究显示，作为血管损伤及应激的指标白蛋白尿，同脑出血风险相关。那么白蛋白尿是否增加其他终末器官的出血风险？是否为肾功能和出血事件之间的效应调节器？另外，新CKD分期考虑到eGFR下降及白蛋白尿，是否各分期同更高的出血风险相关？同样没有定论。

来自加拿大麦克马斯特大学等单位的MolnarAO等进行了一项大样本回顾性队列研究（2002年至2010年），探讨出血事件和eGFR以及白蛋白尿的相关性，研究结果发表在2016年9月的JASN杂志上。

研究共纳入516197例患者，年龄≥40岁，依据eGFR以及尿白蛋白肌酐比值（ACR）分组，检测各组患者出血事件的发生率。

研究发现，随着eGFR的降低和尿ACR增高，3年累积出血发生率升高了20倍（最高eGFR/最低ACR：0.5%，最低eGFR/最高ACR：10.1%）。尿ACR改变了eGFR和出血的相关性。在用最高eGFR/最低ACR组作为参照的调整后模型中，15≤eGFR＜30mL/min/1.73m2的患者中，高ACR组出血风险明显增加，最低ACR组调整后出血相对风险为1.9，而最高ACR组出血相对风险高达3.7。

即使具有较高eGFR，高ACR组患者出血风险仍高于最低eGFR/最低ACR组，最高eGFR/最高ACR组与最低eGFR/最低ACR组相比，调整后出血相对风险为2.3。在≥66岁的患者中，经过对抗凝和抗血小板的治疗因素调整后，虽然相关性减弱，但仍然存在。高风险亚组患者中，出血风险依尿ACR程度而不同。

本研究结果显示，随着肾功能下降，出血风险增加，白蛋白尿是其中一个独立调节因素。白蛋白尿作为一个简单、方便、价格不昂贵的检测，可能为患者抗凝治疗的出血风险评估提供有用信息。

但本研究存在很大局限性，尽管做了相应调整，残余的混杂因素仍然存在，因此，观察到的出血和eGFR以及白蛋白尿之间的相关性也可能没有因果关系。另外，研究没有调整血清白蛋白和贫血这两个增加出血风险的因素，没有调整年轻患者中抗凝和抗血小板药物应用因素，缺乏非处方药乙酰水杨酸类药物的信息。