膜性肾病规范治疗：激素不单用！

由于原发性膜性肾病有较高的自发缓解率，所以为了避免免疫抑制治疗带来不必要的损伤，目前国际公认的指南是根据危险分层来确定治疗方案的。

1原发膜性肾病的危险分层：

1）低危组：在6个月的观察期内，24小时尿蛋白持续低于4g/天且肌酐清除率稳定在正常范围；

2）中危组：24小时尿蛋白在4-8g/天之间，持续6个月以上，肌酐清除率正常或者接近正常持续6-12个月以上；

3）高危组：24小时尿蛋白在3个月内持续在8g/天以上，和（或）肌酐清除率下降（肾功能下降考虑为膜性肾病所致），或者在3个月的观察期内肌酐清除率下降（考虑为膜性肾病所致）；

2治疗方案的选择：

1.低危组治疗方案的选择:

对于低危患者，我们建议保守治疗（RAS阻断剂等非免疫治疗），且持续观察，而不是开始免疫抑制治疗（1B）。这些患者应该每三个月复查尿常规、24小时尿蛋白、血肌酐及白蛋白等，持续2年时间，再评估病情，决定治疗方案；

2.中危组治疗方案的选择：

1）治疗方案选择对于6个月的观察期内，患者尿蛋白持续不下降的患者，我们应该开始免疫抑制治疗，不应该持续观察。（1B）；对于6个月观察期内，患者尿蛋白有下降，但是仍然在4g以上的，我们建议开始免疫抑制治疗，而不是继续观察（2C）；有些特殊的患者因为免疫抑制治疗的副作用，可以继续观察，而暂缓免疫抑制治疗；

2）如果开始免疫抑制治疗，我们建议首选以细胞毒药物（如环磷酰胺）为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案（包括环孢素和FK506），两种治疗方案都联合糖皮质激素；而不建议糖皮质激素单药治疗或者其他治疗方案。对于是先选择细胞毒药物为主的方案还是钙调酶抑制剂为主的方案，目前没有定论，可以根据实际情况进行选择。比如，在年轻女性想要怀孕的患者可能首选钙调酶抑制剂为主的方案；

3）如果选定了细胞毒药物为主的方案，建议选用环磷酰胺为主的方案，而不是苯丁酸氮芥为主的方案（1B）。

4）如果选定了钙调酶抑制剂为主的方案，环孢素和FK506都可以选择，目前认为二者疗效没有差别。

5）关于无效的判断

对于原发性膜性肾病的中危患者，应用环磷酰胺为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案进行治疗，如果治疗4-6个月时间，尿蛋白没有30-50%的下降（与最高值比较），可以定义为无效；

6）对于首次治疗无效患者的指南推荐：

对于环磷酰胺为主的方案无效的患者，可以尝试钙调酶抑制剂为主的方案；对于钙调酶抑制剂无效的方案，可以尝试环磷酰胺为主的方案（2C）。对于初始运用细胞毒药物治疗的患者，我们通常等3-6个月再开始钙调酶抑制剂治疗，除非有严重的症状或者继发于膜性肾病的血肌酐升高。

3、高危组治疗方案的选择：

1）对于高危组患者，我们立即开始免疫抑制剂治疗，而不是继续观察（1B）；

2）对于因为血肌酐升高而被定义为高危组的患者，我们建议激素联合环磷酰胺的治疗方案；而不应该用钙调酶抑制剂或者其他治疗方案（2B）。但是对于需要避免细胞毒性药物的副作用（比如育龄期女性）时，可以使用激素联合钙调酶抑制剂的治疗方案；

3）对于其他高危的患者（尿蛋白很高但是肾功能稳定的患者），我们建议细胞毒药物为主的治疗方案或者环孢素为主的治疗方案。

4）对于eGFR低于30ml/min/1.73m2持续3个月以上的患者，我们不建议免疫抑制治疗，因为目前未发现有明确好处；

3对于治疗后复发的患者

1.对于尿蛋白复发的患者，首先应该检查患者是否存在高盐饮食和高蛋白饮食的情况，应该建议患者低盐和非高蛋白饮食。

2.对于利用环磷酰胺为主的方案治疗的膜性肾病患者中，蛋白尿的复发发生在25-30%的患者中；而对于钙调酶抑制剂患者，复发的比例稍高；

3.复发以后的治疗方案的选择原则如下：

1）对于初始用钙调酶抑制剂为主的方案治疗的患者，我们建议重复原来的方案治疗（2C）。如果患者不能耐受原来的方案，可以改为细胞毒药物为主的方案。

2）对于初始以环磷酰胺为主的方案治疗的复发患者，我们建议重复原来的治疗方案（需要考虑副作用）或者改为钙调酶抑制剂为主的方案。（1A）

4治疗抵抗的患者（难治性患者）

治疗抵抗（一般是难治性肾病综合征）这类患者定义是：中到高危患者利用环磷酰胺为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案治疗足疗程以后，仍然不缓解（包括部分和完全缓解）。

这类患者可以开始以CD20单抗（美罗华）为主的治疗方案，缓解率约为70%。