肾病 | 难治性肾病综合征的治疗经验

在难治性肾病综合征中最常见的是激素依赖型和激素抵抗型。这是两种完全相反的类型，探讨其治疗方法应从中医对肾病综合征（NS）的认识和对激素的认识着手。

中医认为，NS的发生，主要是脾肾功能失调，精微不能固摄。脾主统摄、升清，肾主藏精。脾不统摄，清气下陷，肾不藏精，精气外泄，是形成蛋白尿的主要机理。脾肾功能失调从正虚而言，责之于脾肾的虚损；从邪实而言，责之于湿热、瘀血阻滞。

激素属于中医的纯阳之品，大量的临床实践和动物实验均已证实，也得到了学术界的公认。所以用激素治疗肾病综合征，主要对阳虚、气虚者疗效好，而对阴虚、热毒、湿热则疗效欠佳。这是我们运用激素、探讨激素依赖型和激素抵抗型NS的根据。

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激素依赖型

激素依赖型NS是指用正规的激素治疗病情缓解，减量或停药则复发。这种类型的病人辨证多为气虚型或阳虚型。所以脾肾气虚或阳虚是激素依赖的主要病机。治疗应以益肾健脾为主，兼以活血清利，方用参芪地黄汤加味，药用人参6克，生黄芪15克，生地15克，山药10克，山萸10克，茯苓15克，泽泻15克，丹皮10克，丹参30克，水蛭6克，白茅根30克，石苇30克，白花蛇舌草30克。若有畏寒肢冷、腰膝冷痛、活淡等阳虚见证时，可加仙茅、仙灵脾各30克。

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激素抵抗型

激素抵抗型NS是指以下两种情况：经强的松正规治疗8周（或以上）无效者；不能耐受激素的副作用而被迫停药者。这种类型的病人辨证以热毒炽盛为主，所以热毒炽盛是激素抵抗的主要机理。治疗方法以清热解毒凉血为主。方用五味消毒饮合犀角地黄汤为基本方：蒲公英30克，野菊花15克，银花15克，紫背天葵10克，地丁10克，水牛角30克（先煎），生地15克，丹皮10克，赤芍15克，石苇30克，白花蛇舌草30克。若水肿明显者，合用当归芍药散加味：当归12克、川芎10克、白术10克、茯苓15克、泽泻15克、淮牛膝15克、车前子15克；若阴虚突出，有舌红少苔、潮热盗汗、五心烦热、脉细数等表现者，合用二至丸、增液汤：女贞子15克、旱莲草15克、玄参15克、麦冬15克；若兼湿热，见口苦口干口粘、舌苔黄腻者，合用四妙散：黄柏10克、苍术10克、苡仁15克、茵陈15克。

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激素的中西医结合运用方法

肾病综合征是一组由多种病因、病理和临床疾病引起的临床综合征，并不能作为疾病的最后诊断。既然不是疾病的最后诊断，当然就不可能有针对性的治疗方法，这应该是十分明确的。肾脏病理学的发展已经能够对肾病综合征作出不同的病理诊断，但是由于病理诊断的不普及，疗效肯定的治疗方法缺乏，因而导致了临床上将肾病综合征作为一种疾病对待，激素治疗一统天下的局面。

事实上应该说激素治疗肾病综合征已经有了比较明确的应用标准，即临床诊断的典型的肾病综合征，病理诊断的微小病变型，对激素一般是敏感的，其他病理类型则并无肯定疗效，所以并不是所有的肾病综合征都是一样的用激素。根据我的临床体会，结合既往的研究，可对激素的运用作如下归纳：

1、临床诊断的典型的NS，病理诊断符合微小病变性肾病或轻度系膜增生性肾炎，中医辨证属于气虚或阳虚者，是激素的最佳适应症，应首选正规的激素治疗。

2、临床诊断的典型的NS，病理诊断属于中度以上系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病，中医辨证属于气虚或阳虚者，对激素部分敏感，可正规用大剂量激素8～12周，有效则继续用，无效则快速撤减。

3、临床诊断的典型的NS，病理诊断属于中度以上系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病，中医辨证属于阴虚、阴虚湿热、热毒炽盛者，可在辨证选用滋阴清热、清热利湿、清热解毒的同时，正规用大剂量激素8～12周，有效则继续用，无效则快速撤减激素，以中医治疗为主。

4、临床诊断的“Ⅱ型肾病”，病理诊断属于系膜毛细血管性肾炎，中医辨证属于阴虚、阴虚湿热、热毒炽盛者，为激素的禁忌症，应首选中医辨证治疗。

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NS的常见证型

1、气虚型和阳虚型：气虚证表现为全身浮肿，气短乏力，纳呆腹胀，大便稀溏，舌质淡有齿痕，脉濡细等；阳虚证除有气虚证的表现外，还可见明显的怕冷，手脚冰凉，舌质淡嫩，脉沉细等。

2、阴虚、湿热、热毒型：阴虚证的临床表现有手足心热，口咽干燥，腰酸腰痛，潮热盗汗，失眠多梦，舌质红无苔，脉细数等；湿热证临床表现有口苦，口干，口粘，舌苔黄腻等；热毒证的临床表现有各种化脓性感染，如痤疮感染，咽部感染，腹膜炎等，满面通红，咽红咽干咽痛，口苦口干，唇舌红绛，舌苔黄燥，脉滑数等。