桂枝汤在肾病中的运用

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桂枝汤方

桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）

上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促役其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

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按语

一

现在的通行用量：桂枝10g白芍10g炙甘草6g生姜10g大枣4枚

现在认为桂枝汤的功效是解肌祛风，调和营卫。

《伤寒论》第16条云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得与之也”。说明桂枝汤的功效是解肌。那解肌是什么呢？

我们现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”；麻黄汤的功效称为“发汗解表，宣肺平喘”。通过比较两方的作用机理和适应范围，可以帮助我们理解解肌的实际意义。

二

发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。

其适应症是太阳伤寒表实证，代表方是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭塞，其典型的表现是发热恶寒无汗。

从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。

解肌，是通过调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而达到汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。

肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层。从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。

所以桂枝汤的根本是补脾胃而袪外邪，解肌的实质是调补脾胃。

三

第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。

方中桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。

生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃；甘草甘平，益气健脾；大枣甘平，补脾益胃，滋营养血。

芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。

第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。

在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。

章楠在《伤寒本旨》中论桂枝汤时说“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉”，认识很到位。

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桂枝汤在肾病中的运用

体质强壮的人感受了寒邪，表现为太阳伤寒，就是麻黄汤证；体质虚弱，特别是脾胃虚弱的人感受了寒邪，表现为太阳中风，就是桂枝汤证。

慢性肾病的患者体质虚弱是肯定的，脾胃虚弱也常见，如果感受寒邪容易表现为太阳中风，所以慢性肾病的感冒用桂枝汤的机会很多。

慢性肾病感受寒邪表现为太阳中风者，肯定是桂枝汤的适应证，这是毫无疑问的。

对于慢性肾病患者感受寒邪以后即使不是典型的太阳中风，甚至表现为发热恶寒无汗的太阳伤寒证，只要是脉浮弱，或无力的脉象，或可以肯定有体质虚弱的存在，那也是桂枝汤的适应证。

从上面对解肌的理解和对《伤寒论》中桂枝汤证的运用实例的分析是可以得出这样的结论的。

在《伤寒论》中，桂枝汤的运用可归纳为以下几种情况：

一是典型的太阳中风证，即第12条、13条。

二是太阳病已经用过汗、吐、下等祛邪方法治疗以后，表证未解，还需要解表时，宜选用桂枝汤，如第15条、45条、57条等。

三是太阳病有正气虚弱的表现时，如第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”

太阳病发热恶寒汗出而见脉浮弱，肯定是桂枝汤证，这并无特殊之处；但是同时，即使是太阳病发热恶寒无汗而见脉浮弱，也是桂枝汤证，这是需要留意的地方。

因为脉浮弱反映出的是正气虚弱，依此类推，凡是太阳病有正气虚弱的表现者，都要考虑用桂枝汤，这就和上面所理解的解肌联系起来了。

四是杂症所致的营卫不调，见长期的发热汗出等表现者。

肾病患者，特别是慢性肾病的患者，出现的外感病要考虑体质虚弱的因素。如果是外感寒邪，大部分是桂枝汤证的适应证，但是，也有小柴胡汤证。

也就是说，肾病患者的感冒发烧，有桂枝汤和小柴胡汤两个扶正祛邪的方可以选择：舌质红苔薄黄，脉弦细的属少阳，是小柴胡汤的适应证；舌质淡苔薄白，脉浮缓的才是桂枝汤证。