环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎

狼疮性肾炎的特征是患者体内B淋巴细胞过度活化，产生了多种自身抗体，但是其实质是T淋巴细胞的平衡失调。环磷酰胺一次1克的冲击疗法，除了耗竭B淋巴细胞以外，还可以抑制T淋巴细胞。一箭双雕，效果自然应该好些。

仅有理论基础还是远远不够的，医学是实践性很强的科学，没有现实中证据的支持，再完美的理论也是白搭。经过十年的研究，1986年美国国立卫生院发表的文章第一次拿出了可行性极强的数据说明——相对于每天或者隔天使用，每月一克的冲击疗法作用更好副作用更小。这个结论后来还被许多试验证实。

至此，环磷酰胺的冲击疗法治疗狼疮性肾炎终于可以登堂入室进入教科书的殿堂。金标准虽然权威，却不是唯一的方法，总有些病人情况特殊不合适金标准。比如有些狼疮患者病情危重，慢条斯理地一个月一克就有点感觉来不及。

原发性肾综的发病虽然有B淋巴细胞参与，却没有T淋巴细胞什么事。所以把冲击疗法用于肾综并没有理论基础。更重要的是，冲击疗法治疗难治性肾综的疗效，国际上还存在争论——印度的研究都支持这样的做法，而日本和埃及的研究又表明没什么效果。原因可能在于，每天或者隔天疗法虽然只能抑制B淋巴细胞活性，但是一个月就可以用到3克，三个月就可以用到9克，远比冲击疗法来的快，可以更迅速地增加激素的敏感性，帮助激素顺利减量。所以，依笔者一贯的想法，有争议的东西还是别在中国用的好，自费的患者经不起折腾。

从副作用的角度讲，肾综需要的环磷酰胺总量没有狼疮那么大，疗程没那么长，本身副作用就没那么大。而且，对于我们最关心的精子减少的问题，冲击疗法和每日或者隔日疗法相比却没有什么差别——环磷酰胺的杀精作用和总量有关系，每个月一克连打半年和教科书的方法在总量上没有什么区别。

所以，只是为了副作用而使用这种效果有争议的方法是不明智的。对于已经肾功能不良的IgA肾病来说，现在国外报道的做法也是每天100mg连用三个月，而不是冲击疗法。