精液异常诊疗的三个原则

引起男子不育症的原因很多，精液异常便是最常见的原因。精液异常大体分为两类：一是“精浆异常”，如精液量过多、精液量过少、精液黏稠不液化、脓精、血精等；二是“精子异常”，如无精子症、精子减少症，精子过多症、死精子症、弱精子症、精子畸形症、精子自身免疫症等。关于治疗精液异常类不育症，笔者总结了如下三个原则：

1、精浆异常和精子异常，以精子异常为主

正常精液由精浆和精子组成。精浆是附属性腺、精囊腺和前列腺的分泌液，约占射精量的95%。精浆担负输送精子，提供能源营养，调节缓冲介质、激发精子活动的作用。但在人类生殖繁衍中，起决定作用的是精子(而不是精浆)与卵子的结合。因此，精子虽然仅占射精量的0.01%，但在精浆异常和精子异常中，自当以精子异常为主。也就是说，如果精子异常，不论精浆异常与否，都要引起足够的重视，予以必要而恰当的处理，原因是精于子异常，直接影响到与卵子的结合；反之，如果单纯精浆异常，可以不予处理。当然，这并不是说不要报告精浆异常的存在，因为精浆异常确实经常出现，而且每每干扰我们的注意力。

精液报告中出现精浆异常，频率最高者莫过于精液黏稠不液化、脓精或血精。这说明生殖道感染的存在。生殖道炎症可伴离体精液1h以上黏稠不液化，精液黏稠不液化，又可束缚精子活力，影响精子运动速度，或精子运动费力，消耗多能量而死亡。如果精液报告中仅有“精浆异常”，没有“精子异常”，说明精子已经适应了这种生殖道炎症的“内环境”，没有影响到精子数量质量和形态。临床每遇原来精子正常，经用大量酸性药物治疗精液黏稠不液化，或用大量高级抗生素治疗脓精、血精，有的精浆异常改善了，精子异常出现了，导致“舍本求末”的被动局面。这可能是因为药物的作用，一方面消除或减轻了炎症，促进了精液液化，另一方面又同时杀伤了精子，或改变了精子原来已经适应了的在生殖道炎症“内环境”中的正常泳动，客观上造成了顾此失彼，甚至适得其反的“医源性”失误。临床每见有生殖道炎症的患者照常生儿育女，便是生动的例证。

2、精子异常中的数量与质量(形态)，以精子质量(形态)为主

精子的质量优劣，是能否与卵子结合的关键，但没有数量就无所谓质量。通常情况下，即使精子数量>2000万/ml，如果精子质量异常，都是“老弱病残”，即死精子症(精子活率<40%)，或弱精子症(精子动力50%30%)，也是无济于孕育的。

临床上，只要不是精子质量发生异常，受孕的机会依然很多。因为一定数量的“合格”、“优质”精子中，肯定有冲锋陷阵的“夺冠”者。如果弱精子、死精子、畸形精子过多，或精子数极少，才有给予恰当处理的必要。临床常用“聚精汤”治疗精液异常类不育症，以提高精子质量为主，增加精子数量，调节精液异常为辅，总有效率达85.5%。中医认为，精有先天、后天之分，二者皆封藏于肾。先天之精即生殖之精，后天之精即水谷之精、五脏六腑之精。后天之精的化生，有赖于先天之精；先天之精的充养，有赖于后天之精，故有“先天生后天，后天养先天”之说，“脾肾双补”之法。脾肾双补更有利于精子的发育、成熟和获能。

3、精子质量(形态)与精子自身免疫，以精子自身免疫为主

血清和精浆出现抗精子抗体阳性，皆可导致精子凝集和精子制动，直接影响精子质量，是产生于人体内部的精子自身免疫。由此引出精子自身免疫与精子质量，以精子自身免疫为主的论点。

男子不育的病因之一是发生对抗精子的自身免疫反应，临床上称为“免疫性不育症”。大约10%的不育症男子发现有抗精子抗体，其发病率占所有不育夫妇病因的3%左右，且有逐年上升之势。

在正常情况下，睾丸和男性生殖道有坚固的血睾屏障，精子抗原不与人体的免疫系统相接触。自身免疫现象的发生，提示精子逾越正常屏障，与人体免疫系统发生接触，诱发了自身免疫反应。出现此种情况，多由疾病因素造成。部分病例可明确地找到原因，如输精管道感染、阻塞，致精子抗原外溢；任何原因睾丸损伤、炎症，造成血睾屏障破坏等，皆可导致精子抗原与精子抗体接触，出现精子凝集和制动，血清、精浆抗精子抗体阳性。男子精子免疫表现为细胞免疫和体液免疫两种，男子自身免疫性不育症的病理基础为免疫功能紊乱，其中体液免疫亢进，细胞免疫低下。由于它是自身免疫反应，是出现于人体内部的抗精子抗体，所以处理起来比女子有更大的难度。

男子自身免疫性不育症的临床表现不一。有的毫无主诉症状，只是在检查不育原因时发现抗精子抗体阳性而知晓。有的则有性腺损伤或输精管道堵塞的病史。如附睾丸郁积症，腮腺炎性睾丸炎、高温作业睾丸被灼等。有的还可追溯到与发病原因有关的某些生殖系疾病，如附睾炎、附睾结核、输精管炎、精囊炎、前列腺炎、后尿道炎等，并可见上述疾病的相关症状。