非霍奇金氏淋巴瘤概述

非何杰金淋巴瘤（NHL，简称淋巴瘤）多发生于表浅淋巴结，以颈部淋巴结最多见，其次为腋下和腹股沟淋巴结，并可累及纵隔、肠系膜和腹膜后等深部淋巴结。近1/3的淋巴瘤发生于淋巴结外的淋巴组织，如咽淋巴环、扁桃体、胃肠和皮肤等。病变可从一个或一组淋巴结开始，逐渐侵犯其他淋巴结，也可开始即为多发性。淋巴结和结外淋巴组织的淋巴瘤都有向其他淋巴结和全身其他组织和器官如脾、肝、骨髓等扩散的倾向。有时淋巴瘤广泛传播，肿瘤细胞侵入血流，全身多数淋巴结和骨髓内肿瘤细胞浸润，与白血病侵犯淋巴结难以区别。非何杰金淋巴瘤不同于何杰金病，肿瘤组织成分单一，以细胞类型为主。因此，通常根据肿瘤细胞的类型来识别其来源是NHL分类的基础。

分类：

非何杰金淋巴瘤的分类方法很多，但大多仍以Lukes-Collins淋巴瘤的免疫功能分类为基础。因此本章重点介绍Lukes-Collins分类及其分类依据。Lukes等将近代免疫学的观念和新技术应用于淋巴瘤的研究，提出了形态与功能结合以瘤细胞来源为基础的免疫功能分类，并将本瘤分为B细胞、T细胞和组织细胞型三大类及不同的亚型。其中b细胞淋巴瘤最常见，t细胞淋巴瘤次之，组织细胞淋巴瘤罕见。恶性淋巴瘤是免疫系统的肿瘤。淋巴细胞在分化、成熟和转化过程中的任何阶段都可能发生恶变，形成肿瘤。淋巴细胞发育过程不同时期产生的肿瘤，无论是形态还是免疫功能，都与其相应的正常细胞相似。因此，了解这些正常细胞发育分化过程中的形态和功能变化，有助于了解各种淋巴瘤的发生及其特点。

淋巴细胞和髓样细胞在发育分化、成熟、抗原刺激后转化过程中，细胞内和细胞表面的分子结构发生了一系列变化。这些细胞在发通过细胞化学、免疫组织化学、单克隆抗体技术、流式细胞计技术和分子生物学技术等来识别发分化时期的标记。例如，b细胞具有表面免疫球蛋白(SIg)。前b细胞表面没有SIg，但CD19(B4)和CD20(B1)是幼稚的b细胞最初出现的表面抗原。同时前B细胞浆内先后出现μ重链基因重组和Ig轻链重组，可用分子生物学方法，如多聚酶链反应技术检测。t细胞具有羊红细胞受体(CD2)，可与羊红细胞形成e花环。t细胞分化的各个阶段表现不同的表面抗原可以用特异的单克隆抗体来识别。此外，应用分子生物学技术分析Ig及TCR基因对鉴别B细胞和T细胞及其克隆性提供了更为精确的方法。组织细胞除表面抗原外还含有多种酶类如非特异性酯酶，α1-抗胰蛋白酶和溶菌酶等，可用组织化学和免疫组织化学方法显示。成熟淋巴细胞在受到抗原刺激后，转化为免疫母细胞和产生抗体的浆细胞的过程中，形态和功能也发生了一系列变化。Lukes等b细胞的转换过程在淋巴结的淋巴滤泡生发中心进行，大致分为①小裂纹细胞、②大裂纹细胞、③小裂纹细胞和④大裂纹细胞4个时期。成熟的b细胞接受抗原信息后，体积逐渐增大，细胞核表面出现槽状凹陷，被称为小裂纹细胞。细胞持续增大，核大，周围有少量细胞浆，称为大裂细胞。之后，核逐渐变成圆形或椭圆形，裂缝消失，核内出现核仁。胸浆增多，细胞浆内RNA含量与蛋白质合成增多，派若宁染色阳性，称小无裂细胞。此时，在过滤中心可以看到许多核分裂像。细胞持续增加可达原小淋巴细胞的4~6倍。核大，圆形或椭圆形，核内常有1~3个明显的核仁。细胞浆料丰富，派若宁染色阳性，称大无裂细胞，裂纹多见。以上四种细胞都属于过滤中心细胞。大无裂细胞逐渐向淋巴滤泡外移动，进入滤泡间区，继续增大形成免疫母细胞，体积大，细胞浆料丰富，派若宁染色强阳性，核大，圆形或椭圆形，有明显的核仁，可以体现浆料样本的特点。免疫母细胞继续增殖形成浆细胞或转变为记忆细胞。根据应用免疫细胞化学和细胞表面标记检查，过滤中心细胞属于b细胞。

T细胞分布在淋巴结副皮质区，受到抗原刺激后也会产生相应的转化过程，形成T免疫母细胞。t细胞在转换过程中与b细胞不同，从无裂细胞到无裂细胞没有各种变化。有些T细胞来源的淋巴瘤，瘤细胞胞浆少，核形状不规则，呈多角形，或有裂隙呈折叠状或分叶状，称为曲折核淋巴瘤。瘤细胞含有末端去氧核苷酸转移酶，免疫表型为CD2+，CD7+，CD5+，这些都是正常未成熟T细胞具有的标记，因此，说明瘤细胞来源于未成熟T细胞。

各种非杰金淋巴瘤细胞的形态和免疫标志在一定程度上与其来源的正常细胞相似，因此不详细说明其形态。病变淋巴结内大量肿瘤细胞浸润破坏淋巴结结结构。肿瘤细胞成分单一，以一种细胞类型为主，其特点与其来源细胞类似，但具有一定的异形性。可以参照正常淋巴细胞的形态及其分化抗原或表面标记来鉴别其类型。

除了Lukes-Collins的免疫功能分类外，Rappaport于1966年提出的分类，主要根据通常的组织切片中淋巴瘤细胞的形态和组织结构决定淋巴瘤的类型，广泛应用。由于提出的时代很早，所以有些名字不符合现代科学的意见。但是，由于Rappaport的分类方法简单易行，一些地方仍在使用。此外，还有许多分类方法，给临床应用带来困难和混乱。因此，美国国家癌症研究所组织了国际知名专家共同讨论研究制定了NHL的工作分类。这个工作分类不代表各家的统一意见，也不取代原有的分类。工作分类的作用在于将各种分类法中相应的类别和名称联系起来，以便在具体工作中有共同的了解。工作分类中所应用的名称比较混杂，多数与Lukes-Collins分类相似。

临床病理联系：

多数患者起病缓慢，早期多无症状。主要表现为无痛淋巴结肿大。晚期病变可以累及许多淋巴结或其他器官。不同的器官可以引起不同的症状。NHL的扩散途径与HD不同，往往没有一定的规律。晚期患者发烧、盗汗、瘦肝、脾肿大。

儿童淋巴瘤与成人淋巴瘤有些不同，多见淋巴结外器官淋巴瘤。曲折核T细胞淋巴瘤伴纵隔肿块者和Burkitt淋巴瘤常见于儿童，前者常伴急性淋巴细胞性白血病，预后差。NHL的预后与病变范围和肿瘤的组织类型有关。病变局限于一个部位的人预后。多组淋巴结受累、肝脾肿大或侵犯其他器官的人预后不好。肿瘤的组织类型一般是小型淋巴细胞类型、浆细胞类型的淋巴细胞类型和有裂纹的滤泡中心细胞类型，特别是早期肿瘤细胞为滤泡类型的增生者比增生者预后好。无核裂细胞型预后较差。免疫母细胞型和曲折核T细胞淋巴瘤预后最差。

特殊类型的淋巴瘤：

1.Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤是1958年Burkitt首先描述的发生于非洲儿童的一种淋巴瘤。现在世界各地都发现类似的病例。我国也有少数病例报道。患者主要是儿童和青年人。男人比女人多。

病变特点为肿瘤常发生于颌骨、颅面骨、腹腔器官和中枢神经系统等。一般不会牵扯到外周淋巴结和脾脏，白血病也很少发生。颌骨和眼眶的肿瘤局部生长，侵蚀破坏附近的组织，脸部畸形。肿瘤发生在腹腔，经常会形成巨大的肿块，并且可以累及腹膜后淋巴结、卵巢、肾、肝、肠等。中枢神经系统中的肿瘤可以侵犯脑膜或压迫脊髓。

肿瘤由小无裂滤泡中心细胞恶性增生。镜下看到大量肿瘤细胞增生，细胞大小相似，形态单一，细胞浆料少，呈嗜碱性和明显嗜宁性。细胞浆料中有脂肪小的空泡。细胞核大，圆形或椭圆形，染色质细，常有2~3个明显的核仁，核分裂多见。肿瘤细胞常变性、坏死。肿瘤细胞表面有单克隆性免疫球蛋白，多多数是IgM伴粒轻链，证明肿瘤细胞来自b细胞。肿瘤细胞之间分散在吞噬各种细胞碎屑的巨食细胞中，形成了所谓的满天星图像。

Burkitt淋巴瘤对化疗效果好，缓解期长。本病原因尚不清楚，由于常发生在温暖潮湿地带，故有人认为可能与蚊子或其他昆虫传播的病毒性感染有关。非洲流行区EB病毒感染率很高。约95%的非洲Burkitt淋巴瘤细胞有EB病毒基因组，Burkitt淋巴瘤患者抗EB病毒抗体滴度提高。因此，有人认为EB病毒与Burkitt淋巴瘤的发生有关。

此外，还有一组淋巴瘤来源于小无裂细胞，并有类似于Burkitt淋巴瘤的细胞标记，但肿瘤组织结构和患者预后不同于Burkitt淋巴瘤，称为非Burkitt淋巴瘤。非Burkitt淋巴瘤的瘤细胞比较多形性，大小不一，细胞核大小也不一致。核仁大而明显，有时只有一个大核仁。巨食细胞引起的满天星现象很少见。非Burkitt淋巴瘤很少见。多发生于成年人，治疗效果差，预后差。

2.美食霉菌病、美食霉菌病(mycosis、fungoides)是原发于皮肤的t细胞淋巴瘤。多发生在40~60岁。男性比女性多，约2:1。

肉眼观，皮肤病变早期表现为湿疹样病损，皮肤瘙痒，表面有不规则的红色或棕色斑疹，逐渐发展使皮肤增厚变硬呈斑块状。今后形成许多不规则的棕色肿瘤样结节。有时会崩溃。

镜下可以看到皮肤表皮和真皮浅层和血管周围有很多肿瘤细胞和嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆液细胞和组织细胞浸润。肿瘤细胞体积大，核大，染色深，高度扭曲，有深切痕迹，呈折叠状或脑回状。这些肿瘤细胞SIg阴性，与羊红细胞形成e花环，CD4+，来自t辅助细胞。真皮内的肿瘤细胞经常侵入表皮，表皮内堆积如小脓肿称为Pautrier微脓肿。晚期表皮破裂，深部浸润真皮深部。

美食霉菌病的早期病变局限于皮肤，之后经常扩散到淋巴结和内脏，多见于脾、肝、肺、骨髓等。病变局限于皮肤患者治疗效果好，扩散到内脏患者预后差。